Hipofarinks
Ždrijelo je mišićnomembranozna cijev koja se prostire od baze lubanje do ušća u jednjak. Dio je je dišnog i probavnog trakta. Sastoji se od tri dijela. Najdonji dio prema jednjaku zove se hipofarinks.Seže od razine grkljanskog poklopca pa sve do ulaza u jednjak. Sprijeda graniči s grkljanom i djelomično ga okružuje. Prema tome prvo mjesto širenja tumora je upravo prema grkljanu.
EPIDEMIOLOGIJA
Zloćudni tumori hipofarinksa čine oko 10% svih zloćudnih tumora na glavi vratu. Od njih oboljeva 13 puta više muškaraca nego žena. Kod muškaraca se u prosjeku javljaju oko 55-te godine života te kod žena oko 60-te godine života.
Prema podacima HZZJZ za 2005-tu godinu u Hrvatskoj je bilo 132 novih slučajeva zloćudnih tumora hipofarinksa ( 123 muškaraca i 9 žena ). Iste godine broj oboljelih od karcinoma hipofarinksa na 100 000 stanovnika bio je 2,9. Kada se gleda samo muško stanovništvo taj broj je bio 5,8 oboljelih na 100 000 stanovnika. U svijetu, godišnji broj novooboljelih muškaraca od zloćudnog tumora hipofarinksa na 100 000 stanovnika je različit: Francuska 10, SAD 2, India 6
Prema histološkom tipu preko 90% slučajeva su karcinomi pločastih stanica ( planocelularni karcinom ).
UZROCI I RIZIČNI FAKTORI
Nastanak zloćudnog tumora hipofarinksa je u izravnoj vezi sa prekomjernom konzumacijom duhana i alkohola. U kombinaciji, njihov se negativni učinak umnožava te je rizik od nastanka zloćudnog tumora puno veći nego kada svaki faktor djeluje samostalno.
SIMPTOMI ( ZNAKOVI ) BOLESTI
Dosta kasno daju simptome. Preko dvije trećine pacijenata kod prvog javljanja liječniku već ima uvećane limfne čvorove na vratu ( obično na istoj strani kao i tumor ) kao posljedica širenja zloćudnog tumora hipofarinksa na limfni sustav vrata ( prva obrambena linija ).
Rani simptomi su uglavnom vrlo nespecifični i često se ne mogu razlikovati od nekih uobičajenih dobroćudnih stanja kao npr. običnih upala ždrijela. To su prije svega osjećaj grebanja u ždrijelu, jednostrana blaga grlobolja, bol u uhu, povremene poteškoće sa gutanjem sline. Kasnije nastupaju tegobe pri gutanju. Najprije krute hrane, a u kasnijoj fazi i poteškoće s gutanjem tekućine. Kako bolest napreduje bolesnici postupno gube na tjelesnoj težini.
Promuklost, iskašljavanje krvi i osjećaj zaduhe su znaci proširenosti na grkljan.
DIJAGNOSTIČKI POSTUPAK
Prvi kontakt pacijenta sa ORL specijalistom počinje uzimanjem podataka o simptomima, postojanju drugih bolesti, zloćudnim bolestma u obitelji te navikama ( konzumacija alkohola i duhana ).
Sastavni dio svakog ORL pregleda je svakako pregled laringealnim zrcalom ( indirektna laringoskopija ) nakon kojeg slijedi detaljniji pregled rigidnim ili fleksibilnim endoskopom kroz usta ili nos ( optički cjevasti instrument, kruti ili savitljivi sa mogućnošću gledanja na TV ekranu ). Kod većih tumora potrebno je učiniti CT pretragu glave i vrata radi procjene veličine samog tumora te njegove proširenosti na limfne čvorove vrata.
Za postavljanje ispravne dijagnoze te za planiranje opsega liječenja ključna je direktoskopija u općoj anesteziji ( pregled ždrijela i grkljana uz pomoć šuplje cijevi ) prilikom koje se učini biopsija tumora ( uzima se sumnjivi dio tkiva ždrijela ) kako bi se došlo do patohistološke dijagnoze –PHD nalaz ( mikroskopsko dokazivanje abnormalnog rasta stanica ).
LIJEČENJE
Postoje dva načina liječenja zloćudnih tumora hipofarinksa: operativno liječenje i liječenje zračenjem ( samostalno ili uz kemoterapiju ). U današnje vrijeme, u pravilu kao prvi izbor liječenja koristi se operativno liječenje. Kod dijela pacijenata provodi se postoperativno zračenje.
Liječenje samo zračenjem daje slabije postotke preživljenja i obavezno uključuje trajnu ili privremenu traheotomiju ( vidi dolje ).
Liječenje samo kemoterapijom uglavnom nije kurativno ( ne vodi konačnom izliječenju ) nego služi produljenju života. Svaka operacija na hipofarinksu se izvodi u općoj anesteziji ( bolesnik je uspavan ) kroz usta ili preko reza na vratu. Manji tumori se mogu odstraniti kroz usta uz pomoć lasera. Međutim, za većinu tumora hipofarinksa metoda izbora je opsežnije kirurško liječenje koje uključuje:
– djelomično odstranjenje ždrijela pristupom kroz vrat ( parcijalna faringektomija )
– djelomično ostranjenje ždrijela i grkljana kod ograničene proširenosti na grkljan ( parcijalna faringolaringektomija ); za takav postupak pogodan je samo mali broj pacijenata
– djelomično odstranjenje ždrijela uz potpuno odstranjenje grkljana ( parcijalna faringektomija uz totalnu laringektomiju ); takva je velika većina pacijenata; razlog tome je zato što se zloćudni tumori hipofarinksa obično dijagnosticiraju kada su već jako prošireni prema grkljanu i prema vratu; ponekad je potrebna i rekonstrukcija uz pomoć presatka tkiva ( vidi dolje ).
– potpuno odstranjenje ždrijela i grkljana ( totalna faringolaringektomija ) koje zahtjeva naknadnu rekonstrukciju „novog“ ždrijela uz pomoć regionalnih ili udaljenih režnjeva ( transplantat tkiva sa krvožilnom peteljkom ) koji se obično uzimaju sa prsa ( mišićno-kožni ili mišićni presadak ) ili sa ruke ( kožni presadak ).
Navedeni zahvati podrazumijevaju stvaranje privremenog ili trajnog otvora na vratu tj. dušniku ( traheotomija ) ovisno o opsegu zahvata. Sve kombinacije zahvata koje uključuju potpuno odstranjenje grkljana podrazumijevaju trajni otvor na vratu ( traheostomu ) uz korištenje cijevi za disanje ( kanila ). Prilikom svakog zahvata uvodi se nazogastrična sonda ( plastična cijev koja se uvodi kroz nos pa sve do želuca ) preko koje se bolesnik hrani sve dok se ne uspostavi samostalno gutanje. Uz većinu operacija na hipofariksu i grkljanu potrebno je odstraniti limfne čvorove sa iste strane vrata ( disekcija vrata ), a ponekad i sa suprotne strane.
Kada je dijagnostički dokazano širenje na limfne čvorove vrata, obično se provodi potpuno uklanjanje limfnih čvorova ( radikalna disekcija vrata ) na strani gdje su zloćudno promijenjeni čvorovi. Kod velikih tumora, iako se nijednom pretragom nije uspjelo dokazati proširenost na vrat potrebno je učiniti ograničeno, preventivno uklanjanje limfnih čvorova sa iste strane vrata ( selektivna disekcija vrata ) imajući na umu da zloćudni tumori hipofarinksa u velikom postotku imaju sklonost širenju na limfne čvorove vrata.
REHABILITACIJA
Nakon zahvata na ždrijelu i grkljanu pacijenti u pravilu imaju poteškoće sa gutanjem i govorom. Važno je što prije uspostaviti samostalno gutanje hrane i tekućine radi što boljeg oporavka pacijenta. Kod bolesnika kod kojih je uklonjen grkljan postoje razne metode ponovnog uspostavljanja govora ( vidi pod grkljan ). U tom procesu veliku ulogu imaju logopedi koji rade u rehabilitacijskim centrima. Nakon operacija na vratu ( disekcije vrata ), kod dijela pacijenata potrebno je provoditi fizikalnu terapiju zbog bolova i ograničenosti pokreta ruke i ramena.
