Liječenje

Kirurško liječenje

 

Cilj kirurškog liječenja je kompletno uklanjanje tumorskog tkiva. Kirurško liječenje malignih bolesti glave i vrata iziskuje stanovitu radikalnost u operativnom pristupu zadržavajući maksimalnu poštednost prema okolnom zdravom tkivu. Liječnik stoga u svakom trenutku mora misliti na kompletno odstranjenje tumora nastojeći sačuvati oblik i funkciju okolnih organa i ne narušiti estetski izgled bolesnika.

Nažalost, gotovo svi uznapredovali karcinomi glave i vrata uzrokuju poremećaj funkcije organa dišnog ili probavnog sustava. Odstranjenjem tumora trajno se narušava funkcija oboljelog organa. Neophodno je stoga tijekom operativnog zahvata rekonstruirati nastali defekt tkiva odnosno povratiti narušenu funkciju oboljelog organa. Takav složeni operativni tretman zahtijeva timski rad u kojem sudjeluju liječnici otorinolaringolozi i drugi specijalisti naše ustanove kao što su maksilofacijalni, plastični, vaskularni, abdominalni i torakalni kirurzi. Planiranje operativnih zahvata iziskuje dobru preoperativnu dijagnostičku obradu kojom se točno evaluira veličina karcinoma, prodor karcinoma u okolne organe te širenje u limfne čvorove vrata. Taj proces se naziva stupnjevanje raširenosti bolesti a o njegovom izračunu ovisi liječenje, rehabilitacija odnosno prognoza bolesti.

Ponekad kirurško liječenje nije usmjereno uklanjanju tumorskog tkiva već olakšavanju simptoma uzrokovanih tumorskim rastom i prodorom u okolne organe. To se događa u situacijama kada je bolesnik suočen s uznapredovalim neoperabilnim tumorom. Tada su operativni postupci vrlo ograničeni te se svode isključivo na smanjenje tumorske mase, bolnosti, olakšavanje gutanja i disanja. Takav oblik liječenje nazivamo palijativnim kirurškim liječenjem.

Operativni zahvat se gotovo uvijek izvodi u općoj anesteziji, što znači da je bolesnik u potpuno besvjesnom stanju, neosjetljiv na bol i posve ovisan o mehaničkim aparatima i adekvatnoj medikaciji. Nakon što se u cijelosti odstrani tumorsko tkivo ono se precizno označava a zatim se šalje patologu na procjenu. Patolog detaljno pregledava tumorsko tkivo, površinske i duboke rubove tumora prema zdravom tkivu i u najkraćem vremenu obaviještava kirurga o proširenosti bolesti te zloćudnom potencijalu tumora. Patohistološki nalaz je neophodan za daljnje planiranje liječenja. Nakon zahvata bolesnik se u pravilu premješta u jedinicu intenzivnog liječenja u kojoj se pod nadzorom anesteziologa prate sve bolesnikove vitalne funkcije. Dužina boravka u jedinici intenzivnog liječenja isključivo ovisi o ranom postoperativnom tijeku oporavka. Nakon što se stabiliziraju sve vitalne funkcije bolesnik se premješta na odjel gdje mu se pruža potrebna njega. Nakon postizanja zadovoljavajućeg općeg i lokalnog statusa, bolesnik se otpušta na kućnu njegu uz planiranje daljnjeg liječenja i rehabilitacije.

Kirurški postupci tumora pojedinih lokalizacija glave i vrata su opisani u prikladnim poglavljima. Ovdje navodimo samo traheotomiju – jednu od najčešćih operacija koje izvodimo tijekom operativnog liječenja.

Traheotomija je kiruški postupak kojim se otvara dušnik na vratu što omogućava bolesniku uredno disanje prije i/ili nakon operativnog zahvata. Kroz otvor na koži se nakon zahvata postavlja kanila koja osigurava održanje promjera otvora. Traheotomija može biti privremena i trajna. Privremena se postavlja tijekom kirurškog zahvata na organima gornjeg dišnog i probavnog sustava kako bi se omogućio njihov lakši i brži oporavak te spriječile neželjene komplikacije poremećaja njihove funkcije. Kada operater procjeni da je disanje sigurno vrši se dekanilman, dakle trajno se uklanja kanila, dok otvor na koži postepeno spontano cijeli. S druge strane trajna traheotomija se izvodi kod opsežnih tumora grkljana i ždrijela tijekom kojih je nužno njihovo odstranjivanje. Budući da suvremena kirurška tehnika ne poznaje mogućnost rekonstrukcije grkljana a transplantacija grkljana je još uvijek u eksperimentalnoj fazi potreba za kompletnim odvajanjem dišnog od probavnog sustava uvjetuje formiranje trajne traheostome.

Plastično-rekonstruktivna kirurgija

Manji defekti koji zaostanu nakon kirurškog uklanjanja karcinoma glave i vrata se mogu direktno zatvoriti ili se mogu nadomjestiti lokalnim ili regionalnim režnjevima. S druge strane, veliki defekti koji zaostanu nakon kirurškog liječenja lokalno uznapredovalih karcinoma ostavljaju funkcionalne nedostatke i estetski su neprihvatljivi za bolesnika te se moraju nadomjestiti. Stav naše klinike podržava rekonstrukciju nastalih defekata tijekom istog operativnog tretmana. Do otkrića mikrokirurške tehnike, koja je značajno uznapredovala u posljednja dva desetljeća, jedinu mogućnost za rekonstrukciju takvih defekata su predstavljali regionalni režnjevi s vrata ili prsnog koša. Ona je omogućila spajanje krvnih žila vrlo malog promjera pod kontrolom mikroskopa, odvajanje tkiva i njegovo slobodno prebacivanje na druge dijelove tijela. «Slobodni mikrovaskularni» režnjevi su značajno unaprijedili plastično-rekontruktivne zahvate na cijelom tijelu, a posebice na glavi i vratu. Najčešći slobodni režanj koji se koristi u rekostrukciji defekata na glavi i vratu je slobodni podlaktični režanj, a zatim slijede natkoljenični režanj, nadlaktični režanj, leđni režanj, lisni režanj te lopatični režanj. Odabir režnja ovisi o veličini zaostalog defekta nakon kiruškog odstranjenja, njegovoj lokaciji, vrsti tkiva koja je potrebna te sposobnostima operatera. Ponekad nažalost, radi veličine i proširenosti tumorskog procesa nije moguće učiniti adekvatnu rekonstrukciju. U tim slučajevima pribjegavamo korištenju proteza budući da se njihovom uporabom postiže bolji estetski izgled. Izvrstan primjer predstavljaju ušna, nosna i očna epiteza.

Disekcija vrata

Ukoliko se tumor proširio (metastazirao) u limfne čvorove vrata tada kirurško liječenje prati zračenje a ponekad i kemoterapija. Kirurško odstranjenje limfnih čvorova vrata se naziva «disekcija vrata». Opsežnost operativnog zahvata na vratu ovisi o lokalizaciji primarnog tumora te lokalizaciji metastatskih limfnih čvorova. Tijekom radikalne disekcije vrata potrebno je ukloniti sve limfne čvorove vrata. Nažalost, s odstranjivanjem limfnih čvorova ponekad se žrtvuju i neke važne anatomske strukture kao što su živci, krvne žile i mišići. U nekih bolesnika u kojih nema zahvaćanja anatomskih struktura tumorskim procesom moguće je učiniti poštedne radikalne disekcije ili selektivne disekcije vrata. Takvi zahvati su funkcionalno i estetski prihvatljiviji za bolesnika budući da čuvaju funkciju ramenih mišića i smanjuju bolnost. Kod agresivnih i lokalno uznapredovalih tumora ponekad nije moguće resecirati svo tumorsko tkivo klasičnom disekcijom te se tada mora učiniti proširena radikalna disekcija kojom se uklanjaju mnoge druge vitalne strukture vrata kao što su npr. zajednička karotidna arterija (žila kucavica), moždani živci, štitnjača i doštitne žlijezde, doušna žlijezda slinovnica, itd.

Minimalno invazivna kirurgija

Klasična kirurgija se temelji na uporabi klasičnog kirurškog instrumentarija te klasičnih otvorenih kirurških pristupa što zahtjeva duži oporavak, cijeljenje i otežava rehabilitaciju bolesnika. Mikrokiruški instrumentarij, utrazvučni nož te upotreba CO2 lasera u kirurgiji glave i vrata omugućavaju izvođenje preciznih i poštednih, minimalno agresivnih operativnih zahvata sa smanjenjem oštećenja okolnog zdravog tkiva. Suvremeni endoskopi nam omogućavaju direktan pogled u tjelesne šupljine i prostore kroz minimalne otvore na koži i potkožnom tkivu. Takva aparatura je omogućila MIVAT (eng. minimaly invasive video assisted thyreoidectomy) – minimalno invazivne video-asistirane tehnike pri operacijama štitne i doštitnih žlijezda, endoskopsku kirurgiju na grkljanu (eng. endoscopic laryngeal surgery) i ždrijelu te FESS (eng. functional endoscopic sinus surgery) – funkcionalnu endoskopsku kirurgiju sinusa i nosnih šupljina.
Dakle, brojne su prednosti minimalno invazivne kirurgije: manji gubitak krvi, kraće vrijeme hospitalizacije, smanjenje bolnosti i upotrebom analgetika, brži oporavak općeg stanja i povratak svakodnevnim životnim aktivnostima. Razvojem takve tehnologije sve više se napuštaju klasični operativni zahvati.

Zračenje

Zračenje ili radioterapija je jedan od načina liječenja karcinoma glave i vrata. Provode ga onkolozi, liječnici koji su se usko specijalizirali za liječenje bolesnika oboljelih od malignih bolesti. Radioterapija ima za cilj uništiti sve tumorske stanice i pritom čuvati normalne stanice. Tumorske stanice su osjetljivije na zračenje od normalnih stanica, zato što se znatno više dijele i ne posjeduju mogućnost kvalitetnog popravka zračenjem oštećenih molekula. Današnji uređaji za zračenje imaju mogućnost ograničavanja polja zračenja na dijelove tijela koji su zahvaćeni tumorom. Na taj način ograničava se nepotrebno zračenje zdravih tkiva i organa. Terapijsko zračenje kod karcinoma glave i vrata u načelu traje između 5 i 7 tjedana, a svakim radnim danom se daju jedna do dvije doze zračenja. Zračenje uzrokuje promjene na organima koji su izloženi njegovom utjecaju što izaziva određene nuspojave.

Kemoterapija

Kemoterapija je naziv za liječenje malignih bolesti kemijskim tvarima koji se nazivaju kemoterapeutici, antitumorski lijekovi ili citostatici. Oni se primjenjuju u ciklusima, što znači da se između pojedinih davanja lijeka organizam oporavlja. Daju se najčešće venskim putem dok se ponekad mogu davati putem tableta ili kapsula. Kemoterapija se rijetko primjenjuje u liječenju karcinoma glave i vrata. Postoji nekoliko načina njene primjene. Najčešće se primjenjuje konkomitantno, dakle zajedno sa zračenjem nakon kirurškog liječenja. Isti način liječenja se može provoditi kod bolesnika oboljelih od karcinoma grkljana ili ždrijela koji se planiraju liječiti isključivo kombinacijom zračenja i kemoterapije. Ponekad se kemoterapija primjenjuje neoadjuvantno, dakle kod velikih lokalno uznapredovalih kacinoma u svrhu smanjivanja njihove mase. Kod nekih bolesnika takav postupak omogućava daljnje kirurško liječenje, dok nažalost kod drugih, takve karcinome nije moguće kirurški odstraniti te je njena uloga isključivo palijativna. Kemoterapija se primjenjuje i kod povratka maligne bolesti ili kod širenja bolesti na druge dijelove tijela.
Danas postoje mnogi kemoterapijski protokoli budući da su kemoterapeutici efektivniji u kombinaciji. Na tržištu postoji preko 30 različitih lijekova. Najvažnije je postići što veću efikasnost odnosno postići veću toksičnost za tumorske stanice nego za stanice normalnog tkiva. Kao i kod zračenja, kemoterapija uzrokuje određene nuspojave budući da kemoterapeutici djeluju štetno i na normalne stanice u organizmu.

Klinička ispitivanja lijekova

U zapadnim europskim zemljama i sjevernoj americi bolesnici oboljeli od maligne bolesti su informirani o mogućnostima sudjelovanja u kliničkim onkološkim studijama. Onkološke studije su dio svjetskog ispitivanja karcinoma i novih potencijalnih lijekova usmjerenih njihovom liječenju. One su sigurne, efektivne a ponekad čak i bolje od standardnog načina liječenja, te vrlo često predstavljaju najbolje riješenje za bolesnika oboljelog od maligne bolesti.
Mnoge današnje terapije koje se primjenjuju u liječenju karcinoma se temelje na rezultatima prethodnih kliničkih istraživanja. Bolesnici koji se odluče ući u kliničku studiju mogu dobiti standardnu terapiju ili mogu biti među prvim bolesnicima u svijetu koji će primiti novi lijek. Rezultati tih istraživanja znatno pomažu načinu na koji će se interpretirati i liječiti rak u budućnosti.

EGF102988

Na Klinici za bolesti uha, nosa i grla KBC Zagreb aktivno se provodi klinička onkološka studija pod nazivom EGF102988. To je, naime, završna faza u kliničkom ispitivanju lijeka za bolesnike oboljele od karcinoma glave i vrata. Bolesnici kod kojih je provedeno kirurško liječenje karcinoma i koji spadaju u grupu visoko rizičnih bolesnika imaju mogućnost sudjelovanja u ovoj onkološkoj studiji. Lijek koji se ispituje se naziva «lapatinib» i spada u posve novu generaciju lijekova koji se koriste u liječenju karcinoma glave i vrata. Uzima se u obliku tableta za vrijeme liječenja zračenjem i kemoterapijom te godinu dana nakon njihovog završetka. Od ulaska u studiju pa do njenog završetka bolesnici su pod stalnom kontrolom liječnika koji nadziru bolesnikovo opće stanje i progresiju maligne bolesti. Studija je sponzorirana od strane farmaceutske kuće GlaxoSmithKline, a provodi se u preko 30 zemalja svijeta.

dr.med. Mihael Rudeš